AUTODICHIARAZIONE AI SENSI DEGLI
ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. 28 DICEMBRE 2000,
N. 445
Il sottoscritto ____________________,
nato il __________ a _________________, residente in ____________________
via _______________ , identificato a mezzo __________________
nr. __________________________ utenza telefonica ___________, consapevole delle
conseguenze penali previste in caso di dichiarazioni
mendaci a pubblico ufficiale (art 495 c.p.)
DICHIARA
SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ
Ø Di essere a conoscenza
delle misure di contenimento del contagio di cui al
combinato disposto dell’art. 1 del Decreto del
Presidente del Consiglio dei Ministri del 8 marzo
2020 e
dell’art. 1, comma 1, del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri
del 9 marzo 2020 concernenti lo
spostamento delle persone fisiche all’interno di tutto il territorio nazionale;
Ø di non essere
sottoposto alla misura della quarantena e di non essere
risultato positivo al virus COVID-19 di cui all’1, comma 1, lettera c), del Decreto
del Presidente del Consiglio dei Ministri del 8 marzo 2020;
Ø di essere a
conoscenza delle sanzioni previste, dal combinato disposto dell’art. 3,
comma 4, del D.L. 23 febbraio 2020, n. 6 e dell’art. 4, comma 1, del Decreto
del Presidente del Consiglio dei Ministri dell’8 marzo 2020 in caso di inottemperanza
delle predette misure di contenimento (art. 650 C.P. salvo che il fatto non
costituisca più grave reato);
Ø Che
lo spostamento è determinato da:
o
comprovate esigenze lavorative;
o
situazioni di necessità;
o
motivi di salute;
o
rientro presso il proprio domicilio,
abitazione o residenza.
A questo riguardo,
dichiara che: _______________________________________________ (
LAVORO PRESSO ….., STO RIENTRANDO AL MIO DOMICILIO SITO IN ……., DEVO EFFETTUARE
UNA VISITA MEDICA ……. ALTRI MOTIVI PARTICOLARI … ETC…)
Data, ora e luogo del
controllo
Firma del dichiarante L’Operatore
di Polizia
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