Corazziere Giacomo Matteo Bello

lunedì 2 novembre 2020

martedì 17 marzo 2020

Io resto a casa - Il nuovo modulo di autocertificazione - editabile

AUTODICHIARAZIONE AI SENSI DEGLI

ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. 28 DICEMBRE 2000, N. 445

Il sottoscritto ____________________, nato il __________ a _________________, residente in ____________________ via _______________ , identificato a mezzo __________________ nr. __________________________ utenza telefonica ___________, consapevole delle conseguenze penali previste in caso di dichiarazioni mendaci a pubblico ufficiale (art 495 c.p.)

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ

Ø Di essere a conoscenza delle misure di contenimento del contagio di cui al combinato disposto dell’art. 1 del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 8 marzo 2020 e dell’art. 1, comma 1, del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 9 marzo 2020 concernenti lo spostamento delle persone fisiche all’interno di tutto il territorio nazionale;

Ø di non essere sottoposto alla misura della quarantena e di non essere risultato positivo al virus COVID-19 di cui all’1, comma 1, lettera c), del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 8 marzo 2020;

Ø di essere a conoscenza delle sanzioni previste, dal combinato disposto dell’art. 3, comma 4, del D.L. 23 febbraio 2020, n. 6 e dell’art. 4, comma 1, del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri dell’8 marzo 2020 in caso di inottemperanza delle predette misure di contenimento (art. 650 C.P. salvo che il fatto non costituisca più grave reato);

Ø Che lo spostamento è determinato da:

o comprovate esigenze lavorative;

o situazioni di necessità;

o motivi di salute;

o rientro presso il proprio domicilio, abitazione o residenza.

A questo riguardo, dichiara che: _______________________________________________ ( LAVORO PRESSO ….., STO RIENTRANDO AL MIO DOMICILIO SITO IN ……., DEVO EFFETTUARE UNA VISITA MEDICA ……. ALTRI MOTIVI PARTICOLARI … ETC…)

Data, ora e luogo del controllo

Firma del dichiarante L’Operatore di Polizia

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